Viral Hepatitis Guideline พญ.ส องหล า จ ตแสง อาย รแพทย ผ เช ยวชาญโรคระบบทางเด นอาหารและต บ

Transcription

1 Viral Hepatitis Guideline พญ.ส องหล า จ ตแสง อาย รแพทย ผ เช ยวชาญโรคระบบทางเด นอาหารและต บ

2 Geographic Distribution of Chronic HBV Infection WHO: global estimate > 350 million chronically infected individuals HBsAg Prevalence 8% - High 2-7% - Intermediate <2% - Low

3 Chronic hepatitis B: Host vs Virus The natural history of CHB depends on the interplay between the host immune response and viral replication status vs The host immune system can keep HBV under control

4 Phase of Chronic HBV infection Serology HBeAg Anti-HBe ALT level HBV DNA level Minimal Disease necroinflammatory activity Chronic hepatitis Cirrhosis/HCC Phase Immunotolerance Immunoelimination HBeAg-Negative CH-B Viral Load (IU/ml) >20,000 >20,000 >2, Years (Adapted from Anna Lok 1996)

5 Phase of Chronic HBV infection Treatment indication Treatment indication

6 Hepatitis B disease progression 5%-10% of chronic HBVinfected individuals 1 Liver Cancer (HCC) Acute Infection 30% of chronic HBV-infected individuals Chronic 1 Liver Infection Cirrhosis Transplantation Death >90% of infected children progress to chronic disease <5% of infected immunocompetent adults progress to chronic disease 1 1. Torresi J et al. Gastroenterology Fattovich G et al. Hepatology Moyer LA et al. Am J Prev Med Perrillo R et al. Hepatology Liver Failure (Decompensation ) 23% of patients decompensate within 5 years of developing cirrhosis 3 Chronic HBV is the 6th leading cause of liver transplantation in the US 4

7 Predictive factors for disease progression from CHB through to cirrhosis and hepatocellular carcinoma include Age Gender Alcohol intake Smoking Presence of HBeAg Serum level of HBV DNA

8 Ultimate Goal of CHB Treatment To prevent/delay the development on complication of cirrhosis and HCC Current endpoint of treatment HBe seroconversion ALT normalization Improvement of histology HBV DNA reduction HBsAg loss or seroconversion Current end point: only means to achieve the ultimate aim

9 Goals of Therapy: 2 Distinct Patient Populations

10

11 ผ ป วยไวร สต บอ กเสบ บ เร อร ง ท ควรได ร บการร กษา HBeAg : positive ตรวจพบ HBsAg ในเล อดไมต ำกว ำ 6 เด อน ปร มำณ HBV DNA ในเล อด 20,000 IU/ml ค ำ ALT 2 เท ำของปกต อย ำงน อย 2 คร ง ในระยะเวลำ3 เด อนข นไป ผ ป วยท ตรวจพบliver fibrosis stage 3-4 หร อ ม ล กษณะทำง คล น กท จะ เก ดภำวะ hepatic decompensation ร วมก บตรวจพบ HBV DNA ในเล อด

12 ALT ส งผ ดปกต แต <2 เท ำของค ำปกต ควรม กำรตรวจพยำธ สภำพ ของต บด วยกำรตรวจช นเน อต บหร อว ธ อ นๆ ระด บ ALT อย ในเกณฑ ปกต แต ม ป จจ ยเส ยงต อกำรเก ดโรค ต บเร อร ง ตรวจร ำงกำยพบล กษณะ ทำงคล น กบ งช โรคต บ เร อร ง ควรตรวจประเม นพยำธ สภำพของต บด วยกำรตรวจช น เน อต บหร อว ธ อ นๆ เพ อย นย นว ำผ ป วยม โรคต บอย ในระยะท ควรให กำรร กษำ

13 2007 AASLD Treatment Guidelines on CHB for Patients Without Cirrhosis HBeAg-positive ALT <1 x ULN ALT 1 2 x ULN ALT >2 x ULN ALT Q 3 6 mo HBeAg Q 6 12 mo ALT Q 3 mo HBeAg Q 6 mo Consider biopsy if persistent or age >40 Rx as needed ALT, HBeAg Q 1 3 mo Treat if persistent Liver biopsy optional Immediate Rx if jaundice or decompensation Lok ASF, et al. Hepatology. 2007;45:507.

14 HBeAg : negative ตรวจพบ HBsAg ในเล อดไม ต ำกว ำ 6 เด อน HBV DNA 2,000 IU/ml ALT 2 เท ำของค ำปกต อย ำงน อย 2 คร ง ในระยะเวลำนำนกว ำ 3 mo ตรวจพบหล กฐำนว ำม พ งผ ดในต บมำกแล ว โดยพบ fibrosis stage 3-4 หร อ ม ล กษณะทำง คล น กท จะเก ดภำวะ hepatic decompensation ร วมก บ กำรตรวจพบ HBV DNA ในเล อด ควรให กำร ร กษำแม พบALT ปกต

15 ALT ส งผ ดปกต แต <2 เท ำของค ำปกต ควรม กำรตรวจพยำธ สภำพ ของต บด วยกำรตรวจช นเน อต บหร อว ธ อ นๆ ระด บ ALT อย ในเกณฑ ปกต แต ม ป จจ ยเส ยงต อกำรเก ดโรค ต บเร อร ง ตรวจร ำงกำยพบล กษณะทำง คล น กบ งช chronic liver stigmata ควรตรวจประเม นพยำธ สภำพของต บด วยกำร ตรวจ ช นเน อต บหร อว ธ อ นๆ

16 ป จจ ยเส ยงต อการเก ดโรคต บเร อร ง ผ ชาย อาย > 40 ป ม ประว ต ต บแข งหร อมะเร งต บในครอบคร ว

17 2007 AASLD Treatment Guidelines on CHB for Patients Without Cirrhosis HBeAg negative ALT 2 x ULN HBV DNA 20,000 IU/mL ALT 1 2 x ULN HBV DNA ,000 IU/mL ALT < 1 x ULN HBV DNA <2000 IU/mL Treat if persistent, Liver biopsy optional Q 3 mo ALT & HBV DNA Consider biopsy if persistent Rx as needed Q 1 3 mo ALT x 3 Then Q 6 12 mo if ALT still <1 x ULN Lok ASF, et al. Hepatology. 2007;45:507.

18 ผ ป วยท ม ภาวะต บแข ง ให กำรร กษำเม อตรวจพบ HBV DNA ถ งแม ระด บ ALT อย ในเกณฑ ปกต ผ ป วยท รอเปล ยนต บให กำรร กษำได เลยถ งตรวจ ไม พบ HBV DNA

19 2007 AASLD TREATMENT GUIDELINES FOR PATIENTS WITH CIRRHOSIS Cirrhosis HBV DNA detectable HBV DNA undetectable Compensated Decompensated Compensated Decompensated HBV DNA >2000 IU/mL Treat. Adefovir or entecavir preferred HBV DNA <2000 IU/mL Consider treatment if ALT elevated. Adefovir or entecavir preferred Coordinate with transplant center. Treat. Lamivudine/adefovir, telbivudine/adefovir, or entecavir preferred Observe Refer for liver transplant Avoid use of IFN or PEG IFN in patients with cirrhosis due to risk of IFN-related flares of hepatitis. Lok ASF, et al. Hepatology. 2007;45:507.

20 Initial evaluation of CHB infection Tests for HBV replication HBeAg/anti-HBe, HBV DNA Laboratory tests to assess liver disease ALT q 3-6 mo Tests for:anti-hcv, anti-hiv and anti-hav Ab Staging of liver disease: ultrasound, fibroscan

21 Classification of Anti-HBV Agents PegInterferon L-nucleosides Acyclic phosphonates Cyclopentane/pentene ring PegInterferon α 2a PegInterferon α 2b Lamivudine Emtricitabine Telbivudine Clevudine Adefovir Tenofovir Entecavir Locarnini S. HBV drug resistance. the XV International Drug Resistance Workshop; June 13-17, 2006

22 Oral NUCs for Treatment CHB Wong V and Chan HL. Semin Liver Dis 2013

23 การปร บขนาดยา Lamivudine

24 การปร บขนาดยา Adefovir dipivoxil

25 การปร บขนาดยา Entecavir

26 การปร บขนาดยา Telbivudine

27 การปร บขนาดยา Tenofovir disproxil fumarate

28 MANAGEMENT ALGORITHM ACCORDING TO 24 WEEK VIROLOGIC RESPONSE Week 24 : Early predictors of efficacy Complete response <300 copies/ml Partial response copies/ml Inadequate response >10 4 copies/ml Continue Monitor 6 monthly Add another drug or Continue Monitor 3 monthly Add another drug Without X-resistance Monitor 3 monthly

29 ADVANTAGES AND DISADVANTAGES OF INDEFINITE THERAPY IN HBV Viral Mutations Cost Tolerability Rx DNA reduction ALT normalization Histologic Improvement Improve survival?

30 Recommendations for Monitoring Patients with Chronic HBV Infection during on treatment NUCs Serum ALT q 3 MO HBeAg/HBeAb, HBV DNA, HBsAg q 6 MO Serum Cr, Phosphorus: Adeforvia, Tenofovir PegInterferon Serum ALT Q 2 wk. in 1 st -2 nd MO then 4-6 wk. CBC Thyroid function test

31 WHEN STOP TREATMENT

32 When stop treatment HBeAg: positive HBe seroconversion :HBeAg: negative and HbeAb: positive HBV DNA: negative Continue at least 1 yr HBeAg: negative HBsAg: negative Failed interferon or HBV reactivation after treatment : oral NUCs

33 Treatment of patients with antiviralresistant HBV Lamivudine/telbivudine-resistance Add adefovir (or tenofovir) Stop and switch to emtricitabine/tenofovir Stop and switch to entecavir (1 mg) Adefovir-resistance Add lamivudine or switch to emtricitabine/tenofovir Entecavir-resistance Switch to or add adefovir (tenofovir)

34 WAYS TO PREVENT HBV RESISTANCE Treat only indicated When treat with oral agents Maximize antiviral activity oselect most potent drug Maximize genetic barriers to resistance oavoid sequential monotherapy ochoose drugs requiring multiple resistance mutations o choose drugs where patient is naïve Increase pharmacologic barriers opatient compliance oprior drug experience

35 Recommendations for HCC Screening U/S and serum AFP q 6-12 months Asian men over 40 Asian women over 50 years Africans over 20 years Persons with cirrhosis Persons with a family history of HCC Any carrier over 40 years with persistent or intermittent ALT elevation and/or high HBV DNA level >2,000 IU/mL

36 SPECIAL CONDITIONS

37 Recommendations for Treatment of Patients with HBV/HIV Coinfection Pts who are not anticipated to require HAART Adefovir Peglated interferon Pts in whom treatment for both HBV and HIV Lamivudine plus Tenofovir or Emtricitabine plus Tenofovir

38 Recommendations for Treatment of Hepatitis B carriers Who Require Immunosuppressive or Cytotoxic Therapy HBsAg testing should be performed prior to initiation immunosuppressive therapy (anti-hbc testing in rituximab treatment) Prophylactic antiviral therapy is recommended (Lamivudine) o start 1 wk befor start immunosuppressive drugs o Continue at least 6 mo. After treatment (1 yr in rituximab or anti-cd20 monoclonal Ab)

39 Recommendations for Treatment CHB in pregnancy Woman whom treatment for HBV o Treatment with B category drug Tenoforvir Telbivudine Patients who are not indicated treatment o HBV DNA > 20,000 IU/ml o Treatment in wk with B category drug o HBIG and HBV vaccine for child

40 Pregnancy Category of FDA-Approved Treatments for Chronic HBV Drug IFN alfa-2b PegIFN alfa-2a Adefovir Entecavir Lamivudine Telbivudine Tenofovir Pregnancy Category C C C C C B B Drugs [package insert].

41 FDA Classification of Drug Safety During Pregnancy A B C D X Controlled studies in women fail to demonstrate a risk to the fetus and the possibility of fetal harm appears remote Either animal reproduction studies have not demonstrated a fetal risk, but there are no controlled studies in pregnant women, or animal reproduction studies have shown an adverse effect (other than a decrease in fertility) that was not confirmed in controlled studies Either studies in animals have revealed adverse effects on the fetus (teratogenic or embryocidal or other), and there are no controlled studies in women or studies in women and animals are not available; drugs should be given only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus There is positive evidence of human fetal risk, but the benefits from use in pregnant women may be acceptable despite the risk (eg, if the drug is needed in a life-threatening situation or for a serious disease in which safer drugs cannot be used or are ineffective) Studies in animals or human beings have demonstrated fetal abnormalities or there is evidence of fetal risk based on human experience, and the risk of the use of the drug in pregnant women clearly outweighs any possible benefit; the drug is contraindicated in women who are or may become pregnant FDA. Available at: Accessed October 20, 2008.

42 CHC

43 Hepatitis C Natural History Acute hepatitis C 60-85% 15-40% Resolution Chronic infection 30% 70% Normal ALT Chronic hepatitis Unusual 25-30% HCC 2-4%/yr Cirrhosis Death 10 yrs 20 yrs 30 yrs

44 Chronic HCV Infection Normal vs Elevated Serum ALT No fibrosis 23% Portal 26% Bridging 6% Cirrhosis 6% Mild 39% Portal 20% Bridging 13% Cirrhosis 18% No fibrosis 16% Mild 33% Normal ALT Elevated ALT Shiffman ML, et al. J Infect Dis. 2000;182:

45 Factors That May Influence the Outcome of Hepatitis C Virus Viral load HCV genotype Quasispecies Host Environment Sex (male) Age (>40) Race Genetics Immune response Duration of Infection Alcohol or drugs HBV coinfection HIV coinfection Steatosis, NASH Iron Alberti A, et al. J Hepatol. 1999;31(suppl 1):17-24.

46 Interpretation of HCV Assays Anti-HCV HCV RNA Interpretation Positive Positive Acute or chronic HCV depending on the clinical context. Positive Negative Resolution of HCV; Acute HCV during period of low-level viremia Negative Positive Early acute HCV infection; chronic HCV in setting of immunosuppressed state; false positive HCV RNA test. Negative Negative Absence of HCV infection.

47

48 การประเม นผ ป วยท ตรวจซ ร ม anti-hcv ให ผลบวก ตรวจปร มำณ HCV RNA ในเล อดเพ อย นย นกำรต ดเช อ HCV HCV RNA: negative ให ตรวจ HCV RNA อ กคร งท 6 mo HCV RNA: positive ให ประเม นสภำวะของโรคต บ ด วยกำรตรวจเล อดLFT กำรตรวจทำงร งส ว ทยำเช น U/S และ/หร อว ธ อ นได แก ตรวจว ดควำมย ดหย นของ ต บ (liver stiffness) ด วย transient elastography เป นต น ตรวจ HBsAg, anti-hbc, HIV Abและ HAV Ab ตรวจสำยพ นธ ไวร สต บอ กเสบ ซ (HCV genotype) เพ อวำงแนวทำงกำร ร กษำ

49 ผ ป วยไวร สต บอ กเสบ ซ เร อร งท ควรได ร บการร กษาค อ อำย 18 ป ข นไป ตรวจพบ HCV RNA ในเล อด ผ ป วยไวร สต บอ กเสบ ซ ท กรำยควรได ร บกำรร กษำ สำยพ นธ 1, 4 และ 6 และควรม กำรประเม นระยะของโรคต บ โดยกำรตรวจช นเน อต บประเม นล กษณะทำงพยำธ ว ทยำว ำม พ งผ ดในเน อ ต บ (significant fibrosis) ตำมระบบ Metavir มำกกว ำหร อเท ำก บ 2 หร อ ระบบ Ishak มำกกว ำหร อเท ำก บ 3 หร อตรวจพบควำมย ดหย นของต บส ง กว ำ 7 kpa ไม ม ข อห ำมของกำรร กษำ

50 ข อห ามของการร กษาโรคต บอ กเสบเร อร งจากไวร สซ ผ ป วยต บแข งท เป นมำกแล ว (decompensated cirrhosis) ยกเว นระหว ำงรอกำรผ ำต ด เปล ยนต บ ม ประว ต แพ ยำ Interferon และ Ribavirin ภำวะซ มเศร ำร นแรงท ย งควบค มไม ได ต งครรภ หร อไม เต มใจท จะย นยอมในกำรค มกำเน ด ผ ป วยท ได ร บกำรผ ำต ดปล กถ ำยอว ยวะได แก ไต, ห วใจ หร อ ปอด ยกเว นกำรผ ำต ด เปล ยนต บ ม โรคท เป นข อห ำมต อกำรใช ยำ interferon ม โรคประจำต วท ย งควบค มร กษำได ไม ด เช น ควำมด นโลห ตส ง เบำหวำน โรคห วใจ และหลอดเล อด ถ งลมโป งพอง และโรคธ ยรอยด เป นต น

51 การร กษาผ ป วยท ต ดเช อไวร สต บอ กเสบ ซ สายพ นธ 1, 4 หร อ 6 pegylated interferon and ribavirin : 48 ส ปดาห Pegylated interferon alfa-2a:180 µg sc. Weekly and RBV BW < 75 Kg.: RBV 1,000 mg. BW > 75 Kg.: RBV 1,200 mg. Pegylated interferon alfa-2b:1-1.5 µg/kg sc. Weekly and RBV BW < 65 Kg.: RBV 800 mg. BW >65-85 Kg.: RBV 1,000 mg. BW > Kg.: RBV 1,200 mg. BW > 105 Kg.: RBV 1,400 mg.

52 กำรร กษำผ ป วยท ต ดเช อไวร สต บอ กเสบ ซ สำยพ นธ 2,3 pegylated interferon and ribavirin : 24 wks ผ ป วยไวร สต บอ กเสบ ซ เร อร ง สายพ นธ 2, 3 ท ไม ได RVR หล งร กษาได 4 ส ปดาห อาจ พ จารณาย ดระยะเวลาการร กษา เป น 48 ส ปดาห โดยเฉพาะในผ ป วยท ตรวจช นเน อต บพบ พ งผ ดมาก (advanced fibrosis)

53 การตอบสนองต อการร กษาด วย PEGYLATED INTERFERONและ RIBAVIRIN Sustained virological response (SVR) ตรวจไม พบ HCV RNA level (<50 IU/ml) ส ปดาห ท 24ภายหล งหย ดการร กษา Rapid virological response (RVR) ตรวจไม พบ HCV RNA ด วยว ธ ท ไว (ค าต าส ด ในการตรวจพบเช อ<50 IU/ml) ท 4 ส ปดาห หล งเร มร กษาและต อเน องจนส นส ดการร กษา Early virological response (EVR) ตรวจพบ HCV RNA ท 4 ส ปดาห หล งเร ม ร กษา แต ตรวจไม พบท 12 ส ปดาห และ ต อเน องจนส นส ดการร กษา Null response (NR) HCV RNA ลดลงน อยกว า 2 log10 ท 12 ส ปดาห หล งเร มร กษา

54 Result of HCV Treatment Sustained Virological Response PEG-IFN alfa-2b PEG-IFN alfa-2a Manns et al., Lancet 2001 Fried et al., NEJM % 47% 47% 54% 60% 45% 56% 40% n = 505 n = 514 n = % n = % n = % 1/1.2 g RBV 0.8 g RBV 20% n = 224 0% IFN + RBV 0,5 PEG-IFN + RBV 1,5 PEG-IFN + RBV 0% IFN + RBV PEG-IFN + P PEG-IFN + RBV

55 Factors Associated With SVR Pretreatment or fixed Genotype HCV RNA level Histology Race HIV coinfection Steatosis Body weight Adherence Dynamic factors Rapid virologic response (HCV RNA negative at Wk 4) Early virologic response Partial (HCV RNA decline of > 2 logs at Wk 12) Complete (HCV RNA negative at Wk 12)

56 การร กษาผ ป วยต ดเช อไวร สร วม (CO-INFECTION) ผ ป วยท ต ดเช อไวร สต บอ กเสบ บ และซ ควรตรวจซ ร ม HBV DNA และ HCV RNA ร กษำไวร สต บอ กเสบชน ดท ม หล กฐำนว ำเป นสำเหต หล กของต บอ กเสบในผ ป วยแต ละรำยโดย ประเม นจำกปร มำณไวร สในเล อด ถ ำต บอ กเสบน ำจะม สำเหต จำกไวร ส ต บอ กเสบ ซ ให ร กษำ ด วย pegylated interferon ร วมก บ ribavirin ตรวจต ดตำมปร มำณ HCV RNA และ HBV DNA ในเล อดท ก 3-6 เด อน พ จำรณำให ร บประทำนยำร กษำไวร สต บอ กเสบ บ เม อตรวจพบ HBV DNA ใน เล อดมำกกว ำ 2,000 IU/มล เม อร กษำไวร สต บอ กเสบ ซ ไปนำน 24 ส ปดำห ภำยหล งหย ดกำรร กษำไวร สต บอ กเสบ ซ ถ ำตรวจพบ HBV DNA ในเล อดให กำร ร กษำ ต อเน องเช นเด ยวก บกำรต ดเช อไวร สต บอ กเสบ บ เร อร งท วไป

57 การร กษาผ ป วยต ดเช อร วมไวร สต บอ กเสบ ซ และ HIV ตรวจ HCV RNA ในผ ป วยท ม ผลตรวจเล อดแสดงกำรทำงำนของต บผ ดปกต หร อ สงส ยว ำจะต ดเช อไวร สอ กเสบ ซ ร วมด วย แม ว ำผลกำรตรวจ anti-hcv เป นลบ ผ ป วยท ต ดเช อ HIV แต ย งไม ต องให กำรร กษำด วย HAART Peg-IFN and RBV ผ ป วยต องได ร บกำรร กษำไวร ส HIV ด วย HAART ให กำรร กษำCHC เม อ CD4 > 350 เซลล /มล และหร อตรวจไม พบ HIV RNA Peg-IFN and RBV : 48 wks ถ ำร กษำ HIV ด วย zidovudine (AZT), didanosine (ddi) และ stavudine ควรเปล ยนเป น ยำต ำนไวร สท ออกฤทธ คล ำยก น ก อนเร มทำกำรร กษำ

58 การประเม นและการร กษาไวร สต บอ กเสบซ ในผ ป วยท ม โรคไต ผ ป วยท ม ไตวายเร อร ง ควรพ จารณาร กษาการต ดเช อไวร สต บอ กเสบ ซ GFR >60 ml/min สามารถให การร กษาเหม อนผ ป วยทางานของไตปกต CKD ให ร กษาCHCด วย conventional interferon SC. 3 MU 3 time/wk OR Peg-IFN alfa-2a SC.:135 µg sc. Weekly Peg-IFN alfa-2b:1µg/kg sc. Weekly อาจพ จารณาให ribavirin แต ต องใช ในขนาดท ต าและต องต ดตามอย างใกล ช ด เพราะอาจเก ดภาวะโลห ตจาง และผลข างเค ยงอ นได

59 การร กษาผ ป วย (acute hepatitis C) พ จำรณำร กษำไวร สต บอ กเสบ ซ ฉ บพล น ถ ำย งตรวจพบ HCV RNA ในเล อดภำยหล งจำกเก ดกำรอ กเสบฉ บพล นจำก กำรต ดเช อไวร สด งกล ำวแล ว 12 ส ปดำห Treatment conventional interferon or Peg-IFN without RBV Duration: 24 wks

60 การด แลแนะน าผ ป วยท ต ดเช อไวร สต บอ กเสบ ซ เร อร ง ควรงดการด มแอลกอฮอล ฉ ดว คซ นป องก นการต ดเช อไวร สเอ และบ ถ าหากไม ม ภ ม ค มก น HCC surveillance ถ าหากม cirrrhosis ผ ป วยท ต ดเช อไวร สต บอ กเสบ ซ เร อร งท ม ภาวะด อต ออ นซ ล น โรคอ วนลงพ ง (metabolic syndrome) และการด มส รา ม กม โรคต บล กลามเร วข น จ งแนะนาผ ป วยให ปฏ บ ต ตนเพ อลดภาวะหร อป จจ ยด งกล าว ซ งอาจทาให ผ ป วยตอบสนองต อการร กษาด ข น หร อช วยชะลอการล กลามของโรคในผ ป วยท ไม ตอบสนองต อการร กษา ผ ป วยและค ครองของผ ป วยท กราย แนะนาค มก าเน ดในระหว างการร กษาไวร ส ต บอ กเสบ ซ และภายหล งหย ดการร กษาไปนาน 6 เด อน

61 2007 AASLD Treatment Guidelines on CHB for Patients Without Cirrhosis HBeAg-positive ALT <1 x ULN ALT 1 2 x ULN ALT >2 x ULN ALT Q 3 6 mo HBeAg Q 6 12 mo ALT Q 3 mo HBeAg Q 6 mo Consider biopsy if persistent or age >40 Rx as needed ALT, HBeAg Q 1 3 mo Treat if persistent Liver biopsy optional Immediate Rx if jaundice or decompensation Lok ASF, et al. Hepatology. 2007;45:507.

62 2007 AASLD Treatment Guidelines on CHB for Patients Without Cirrhosis HBeAg negative ALT 2 x ULN HBV DNA 20,000 IU/mL ALT 1 2 x ULN HBV DNA ,000 IU/mL ALT < 1 x ULN HBV DNA <2000 IU/mL Treat if persistent, Liver biopsy optional Q 3 mo ALT & HBV DNA Consider biopsy if persistent Rx as needed Q 1 3 mo ALT x 3 Then Q 6 12 mo if ALT still <1 x ULN Lok ASF, et al. Hepatology. 2007;45:507.

63 2007 AASLD Treatment Guidelines for Patients with Cirrhosis Cirrhosis HBV DNA detectable HBV DNA undetectable Compensated Decompensated Compensated Decompensated HBV DNA >2000 IU/mL Treat. Adefovir or entecavir preferred HBV DNA <2000 IU/mL Consider treatment if ALT elevated. Adefovir or entecavir preferred Coordinate with transplant center. Treat. Lamivudine/adefovir, telbivudine/adefovir, or entecavir preferred Observe Refer for liver transplant Avoid use of IFN or PEG IFN in patients with cirrhosis due to risk of IFN-related flares of hepatitis. Lok ASF, et al. Hepatology. 2007;45:507.

64 Anti-HCV + HCV viral load and genotype HCV genotype 2,3 HCV genotype 1(4-6) PegIFN/ RBV 800mg/d 24 weeks Liver Biopsy >A2F2 PegIFN/RBV mg/d Mild histology Follow up Treat 24 wk HCV RNA at end of treatment and 24 wk post treatment (SVR)* Wk 12 HCV RNA >2log drop Wk 24 HCV RNA* Continue to wk 48 + <2log drop Stop Delay clearance week should continue for 72 Test with sensitive test with limit <50 IU HCV RNA at wk 48 (ETR)* and wk 72 (SVR)*